الإجراءات القانونية لتقديم شكوى ضد شركة تأمين في السعودية

تعد شركات التأمين في المملكة العربية السعودية أحد أهم الركائز الأساسية في دعم الاقتصاد الوطني وتوفير الحماية المالية للأفراد والمؤسسات ضد مختلف المخاطر والمشكلات التي تواجه العملاء وعلى الرغم من ذلك تظهر بعض التحديات التي تواجه العملاء مما يستدعي تقديم شكاوى ضد تلك الشركات، إلا أن النظام في المملكة العربية السعودية كان حريص بالتركيز على الأطر القانونية التي تحكم هذه النزاعات والشكاوى بالإضافة لدور الجهات المختصة في حماية حقوق المؤمن عليهم وضمان العدالة.

ما هو مفهوم الشكاوى ضد شركات التأمين في المملكة العربية السعودية؟

شكاوى شركات التأمين تمثل آلية حيوية لحماية حقوق العملاء وضمان تلقيهم الخدمات التي يستحقونها. عندما يواجه العملاء مشكلات مع شركات التأمين، مثل التأخير في تسوية المطالبات أو رفضها بدون سبب مقنع، فإنهم يلجأون لتقديم شكاوى رسمية. هذه الشكاوى تساعد على تسليط الضوء على القضايا المحتملة داخل الشركة وتشجعها على تحسين خدماتها. 

تتفاوت أسباب الشكاوى، فمنها ما يتعلق بالجوانب المالية كعدم دفع التعويضات، ومنها ما يرتبط بجودة الخدمة المقدمة، مثل عدم التواصل الكافي أو تقديم معلومات مضللة.

غالبًا ما يتم تقديم الشكاوى إلى قسم خدمة العملاء في الشركة أولاً، وإذا لم تحل المشكلة، يمكن تصعيد الشكوى إلى الجهات التنظيمية المختصة أو إلى هيئات التحكيم المعنية.

من هم أطراف التأمين؟

• الطرف الأول: هو مقدم طلب التأمين ويسمى بعد سريان عقد التأمين (المؤمن له), وهو الشخص الطبيعي أو الاعتباري (الشركات) الذي حصل على وثيقة التأمين من المؤمن.
• أما الطرف الثاني: شركة التأمين وتسمى بعد سريان عقد التأمين (المؤمن), وهي الشركة المساهمة العامة المرخص لها نظاماً بمزاولة نشاطات التأمين أو إعادة التأمين أو كليهما.

ما هي أنواع التأمين في أنظمة المملكة العربية السعودية؟

يتخذ التأمين عدة أشكال وهي:

تأمين المركبات وينقسم لقسمين (Motor Insurance)

تأمين الطرف الثالث على المركبات (Third Party Liability):

ويغطي هذا التأمين المسئولية المدنية لقائد المركبة عن حوادث الوفاة أو الإصابات الجسدية أو الأضرار المادية التي قد تلحق بالغير والتي يتسبب بها قائد المركبة المؤمن عليها، وتلتزم شركة التأمين في حالة وقوع الحادث بتعويض الغير المتضرر بسداد قيمة الدية الشرعية أو أروش الإصابات والنفقات الطبية أو قيمة التلفيات التي لحقت بممتلكات الغير.

التأمين الشامل على المركبات (Comprehensive Motor Insurance):

يغطي الأضرار المادية (الناتجة عن حادث مروري أو عن حريق المركبة أو سرقتها) والتي تلحق بالمركبات المؤمن عليها، إلى جانب المسئولية المدنية لسائق المركبة تجاه الغير.

التأمين الهندسي (Engineering Insurance) وينقسم إلى:

1. تأمين جميع أخطار المقاولين (Contractors All Risks) ويغطى هذا النوع من التأمين مسؤولية المقاول تجاه المالك وتجاه الغير.
2. تأمين الآلات والمعدات (Contractors Plant and Machinery).
3. التأمين ضد أخطار عطب الآلات (Machinery Breakdown).
4. المسئوليات المدنية المرتبطة بالتأمين الهندسي بصوره المختلفة.

التأمين على الممتلكات (Property Insurance) وينقسم إلى:

1. جميع أخطار الممتلكات (All Risks).
2. التأمين ضد أخطار الحريق والأخطار المرتبطة به (Fire & Allied Perils).
3. التأمين مخاطر السرقة (Theft and Burglary Insurance).
4. تأمين المنازل (Home Insurance).

تأمين النقل (Transportation insurance) وينقسم إلى:

1. تأمين النقل البري (Goods in Transit).
2. تأمين النقل البحري (Marine cargo).
3. تأمين النقل الجوي (Aviation).

التأمين الطبي (Health Insurance):

1. التأمين الإلزامي (Compulsory Insurance) –مثل وثيقة مجلس الضمان الصحي.
2. التأمين الاختياري (Optional insurance).
3. التأمين الجماعي (Group insurance).
4. التأمين الفردي (Individual Insurance).

تأمين الأشخاص (Life Insurance):

1. تأمين الحماية والادخار (Protection & Saving Insurance).
2. تأمين الحماية (Protection Insurance).

• تأمين الحوادث والمسؤولية (Accidents and liability insurance) ومنه:

1. التأمين ضد خيانة الأمانة (Fidelity Insurance).
2. تأمين السفر (Travel Insurance).
3. تأمين الأخطاء الطبية (Medical Malpractice).
4. مخاطر النقود (Money Insurance).
5. تأمين الحوادث الشخصية (Personal Accident).
6. تأمين المسؤولية المهنية (Professional indemnity).
7. تأمين المسؤولية العامة (Public Liability insurance).
8. تأمين مسؤولية رب العمل (Employer’s Liability Insurance).
9. تأمين إصابات العمل (Work injury insurance).

ما هي الإجراءات المبدأية لتقديم شكوى ضد شركة تأمين في السعودية؟

عند مواجهة مشكلة مع شركة التأمين، يمكن اتباع الخطوات التالية لضمان معالجة الشكوى بشكل فعال:

1. جمع الأدلة والوثائق:

• يجب جمع وحفظ جميع الوثائق والمستندات ذات الصلة بالشكوى المقدمة، بما في ذلك بوليصة التأمين، سجلات المطالبات السابقة، المراسلات الإلكترونية، وأي اتصالات أخرى مع شركة التأمين.
• يتعين تحديد المشكلة بدقة، مع تضمين التواريخ والأحداث ذات الصلة التي تعزز موقف الشاكي وتوضيح طبيعة الخلاف أو التأخير.

2. التواصل مع قسم خدمة العملاء:

• ينبغي اتخاذ الخطوة الأولى بالتواصل مع قسم خدمة العملاء التابع لشركة التأمين، وذلك من خلال الهاتف، البريد الإلكتروني، أو المنصة الإلكترونية للشركة.
• يتعين تقديم الشكوى بشكل مفصل ودقيق، مدعومًا بالأدلة والوثائق التي تؤيد موقف الشاكي، مع شرح واضح للمشكلة المطروحة.

3. متابعة مسار الشكوى:

• يتعين متابعة حالة الشكوى بشكل منتظم عبر الوسائل المتاحة للتواصل، مع طلب تأكيد استلام الشكوى وتزويد الشاكي بتحديثات دورية حول تطور معالجة الشكوى.
• يُوصى بالاحتفاظ بسجل موثق لكافة الاتصالات والردود الواردة من الشركة.

 4. تقديم شكوى رسمية:

• في حال عدم التوصل إلى حل يرضي الشاكي من خلال خدمة العملاء، يجوز تقديم شكوى رسمية باستخدام النماذج المتاحة عبر الموقع الإلكتروني للشركة أو من خلال زيارة أحد فروعها.
• ينبغي أن تتضمن الشكوى الرسمية جميع التفاصيل والوثائق ذات الصلة، مع تقديم تفسير وافٍ لسبب عدم الرضا عن الحلول المقدمة حتى تلك المرحلة.

5. التصعيد إلى الجهات الرقابية:

إذا لم يتم الوصول إلى حل مرضٍ من قبل شركة التأمين، يمكن للشاكي تصعيد المسألة إلى الجهات الرقابية والمتمثلة في البنك المركزي.

ما هي الجهة المعنية بمتابعة شكاوى التأمين في المملكة العربية السعودية ؟

تُعد هيئة التأمين السعودية الجهة الرسمية المختصة بتنظيم قطاع التأمين وتلقي جميع الشكاوى والبلاغات المتعلقة بشركات التأمين في المملكة، مما يضمن حماية حقوق المستهلكين ومعالجة مشاكلهم بشكل فعال.

الدور:

اعتباراً من نوفمبر 2023، تولت هيئة التأمين السعودية دور الجهة التنظيمية الرئيسية لقطاع التأمين في المملكة بدلاً عن "ساما تهتم". وتتمتع الهيئة بالاستقلالية الكاملة مالياً وإدارياً.

أهداف هيئة التأمين الرئيسية:

تسعى الهيئة لتحقيق عدة أهداف استراتيجية تشمل:

• تنظيم ومراقبة قطاع التأمين لضمان كفاءته.
• حماية حقوق المؤمن لهم والمستفيدين.
• تنمية الوعي التأميني بين المواطنين والمقيمين.
• تحقيق الاستقرار في السوق التأميني.
• تعزيز الابتكار في المنتجات والخدمات التأمينية.
• ترسيخ مبادئ العلاقة التعاقدية التأمينية.

طريقة التقديم:

يمكن تقديم الشكاوى عبر بوابة هيئة التأمين، حيث يستطيع المؤمن له أو أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية تقديم شكوى ضد شركة التأمين أو متابعة حالتها بشكل إلكتروني دون الحاجة إلى زيارة مقر هيئة التأمين.

تبدأ آلية تقديم الشكاوى بتواصل المستفيد مباشرة مع شركة التأمين المقدمة للخدمة، وفي حال عدم معالجة فإنه يحق للمستفيد تصعيدها إلى هيئة التأمين عبر موقعها الإلكتروني، بإتباع الخطوات التالية

ما هي خطوات تقديم شكوى ضد شركة تأمين سيارات عبر هيئة التأمين ؟

يمكن للافراد في المملكة العربية السعودية تقديم شكوى ضد شركة تأمين سيارات عبر هيئة التأمين بإتباع الخطوات التالية :

1. التوجه للموقع الإلكتروني لهيئة التأمين
2. اختيار "الخدمات الإلكترونية" ثم "أفراد"
3. إختيار "الشكاوى"
4. ثم بعد ذلك اختيار "تقديم شكوى جديده أو لمتابعة شكوى ضد شركة التأمين"
5. تسجيل الدخول عن طريق حساب النفاذ الوطني الموحد.
6. تعبئة البيانات المطلوبة في نموذج تقديم الشكوى
7. بعد تعبئة البانات وإضافة المرفقات، سيتم تسجيل الشكوى مع إعلامك برقمها.
8. ثم أخيراً تصلك رسالة نصية برقم الشكوى ومدة معالجتها.

اقرأ أيضاً: ‫كيفية تخفيض المخالفات المرورية في المملكة العربية السعودية

ما هي خطوات تقديم شكوى ضد شركة تأمين صحي في المملكة العربية السعودية؟

إذا كانت الشكوى تتعلق بتغطية التأمين الصحي أو الخدمات الصحية التي يغطيها التأمين، فيمكنك تقديم الشكوى عبر الخطوات التالية:

أولاً: تواصلك مباشرةً مع شركة التأمين المقدمة للخدمة.

ثانياً: في حال عدم معالجة الشكوى فإنه يحق لك تصعيدها إلى هيئة التأمين عبر موقعها الإلكتروني، بإتباع نفس الخطوات السابق ذكرها بالأعلى.

اقرأ أيضاً: قضايا الأخطاء الطبية في السعودية وعقوبة الخطأ الطبي

ما هي الوثائق المطلوب تقديمها عند رفع شكوى ضد شركات التأمين ؟

تختلف المستندات المطلوبة باختلاف نوع التأمين، إلا أنه ينبغي توافر المستندات الإلزامية التالية في كافة الدعاوى الخاصة بشركات التأمين بشكل عام:

• تعبئة بيانات مقدم الدعوى كاملة من ناحية (الاسم كامل-المهنة-محل الإقامة-أرقام التواصل).
• الاسم الكامل للمدعى عليها ووسائل الاتصال ومحل الإقامة.
• صورة الهوية الوطنية - هوية مقيم (لغير السعوديين).
• صورة من السجل التجاري (في حال كانت المدعية شخصية اعتبارية –شركات / جمعيات ... وخلافه).
• تعبئة بيانات الوكيل و / أو المحامي من ناحية (الاسم كامل-المهنة-محل الإقامة-أرقام التواصل) -وفي حال كان مقدم الدعوى وكيلاً شرعي (غير محامي) -، فيجب استيفائه للشروط الواردة في المادة (۱۸) من نظام المحاماة ولائحته التنفيذية.
• صورة من البطاقة الخاصة لترخيص المحاماة (في حال كان الوكيل محامي).
• صورة من الوكالة الشرعية (في حال كان مقدم الدعوى وكيل و / أو محامي).
• صورة من الهوية الوطنية للوكيل و / أو المحامي.
• رد من المدعى عليها أو ما يثبت التقدم بمطالبة لديها، عملاً بالبند الرابع من المادة الثالثة من قواعد عمل لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية (في حال كان المدعى عليه شركة تأمين).
• توضيح موضوع الدعوى وتحديد قيمة المطالبة وأسانيد الطلبات الخاصة بها.
• نسخة من وثيقة التأمين / أو شهادة التأمين (وفقاً لنوعية المستند المتوفر لدى مقدم الدعوى).

كيف يمكن الإستعلام عن حالة التأمين الصحي؟

يمكن الاستعلام عن حالة التأمين الصحي والتأكد من صلاحيته وتحديد شركة التأمين المصدرة له من خلال بوابة مجلس الضمان الصحي عن طري الخطوات التالية:

1. التوجه للموقع الإلكتروني لمجلس الضمان الصحي عبر هذا الرابط.
2. اختيار "الخدمات الإلكترونية"
3. اختيار "الاستعلام عن معلومات التأمين"
4. تسجيل الدخول باستخدام رقم بطاقة الأحوال أو الإقامة
5. وأخيراُ تظهر لك كل البيانات المتعلقة بالتأمين الصحي.

وفي الختام

يمثل قطاع التأمين في المملكة العربية السعودية أحد الأعمدة الأساسية للنشاط الاقتصادي، حيث يوفر الحماية المالية اللازمة للأفراد والمؤسسات ضد المخاطر المتنوعة. وقد حرص المُشرع السعودي على إرساء إطار قانوني متكامل يكفل حماية حقوق جميع أطراف العملية التأمينية.

تقف هيئة التأمين السعودية في المقدمة كجهة رقابية مستقلة، تضمن سير العمل التأميني وفقاً لأعلى المعايير المهنية، وتوفر آليات فعالة لمعالجة الشكاوى والنزاعات التي قد تنشأ بين المؤمن لهم وشركات التأمين.

بعض الاسئلة الشائعة حول الشكاوى ضد شركات التأمين في المملكة

ما هي الخطوات الواجب إتباعها من قبل المؤمن له في حال حدوث واقعة مغطاة بوثيقة التأمين؟

• أولاً: يجب لحرص على الالتزام بالشروط الواردة في وثيقة التأمين وأولها شرط إبلاغ شركة التأمين عن وقوع الحادث واتخاذ كافة التدابير التي من شأنها الحد من الخسائر، ومن أهمها إبلاغ الجهات الرسمية في حال النص على هذا الالتزام بالوثيقة والحصول على التقرير الرسمي بذلك.
• ثانياً: تقديم مطالبة إلى شركة التأمين، والتي تقوم بدورها بتزويد مقدم الطلب إيصال يفيد بتلقي المطالبة.

كم يأخذ وقت تعويض التأمين؟

• في حالة مطالبات الأفراد: تقوم شركة التأمين بتسوية المطالبة خلال مدة أقصاها (۱٥) يوماً هجرياً من تاريخ استلام المطالبة مكتملة المستندات.
• في حالة مطالبات الشركات: خلال مدة أقصاها (٤٥) يوماً هجرياً.

ويجوز لها بعد إشعار المراقب النظامي تمديد تسوية المطالبة لمدة أخرى مع ذكر أسباب مبررات التأخير.

لماذا ترفض شركة التأمين المطالبة ؟

يمكن أن ترفض شركة التأمين مطالبتك إذا تبين أنك لم تقم بتقديم المطالبة كاملة المستندات، أو اذا قدمت معلومات غير صحيحة أو أغفلت عن قصد معلومات مهمة عند شراء بوليصة التأمين.

تقديم معلومات غير دقيقة، مثل العمر أو المهنة أو الدخل، يمكن أن يؤثر بشكل كبير على تقييم المخاطر الذي تقوم به شركة التأمين لتحديد قسط التأمين المناسب وتغطية البوليصة.

ما الإجراء الممكن اتخاذه في حال رفض شركة التأمين للمطالبة المرفوعة؟

يجب التأكد من الحصول على نسخة من خطاب الرفض الصادر عن شركة التأمين أو نموذج لإثبات التقدم بالمطالبة، بعد ذلك التوجه بشكوى أمام حماية العملاء لدى هيئة التأمين على الرقم ۸۰۰۱۲٤۰٥٥۱.

وفي حال عدم إنهاء المطالبة يمكن تقديم دعوى لدى الأمانة العامة للجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية من خلال (الخدمات الإلكترونية).

ما الفرق بين الشكوى والمنازعة التأمينية؟

• الشكوى: هي المرحلة التي تعقب المطالبة، على أثر عدم تسوية المطالبة من قبل المؤمن (شركة التأمين), وتُنظر أمام حماية العملاء لدى هيئة التأمين.
• المنازعة التأمينية: هو كل خلاف بين أطراف وثيقة التأمين أو الأطراف ذات العلاقة شريطة توافر الصفة أو المصلحة اللازمتين, ويتطلب فضها الرفع إلى الجهة المختصة, وتُنظر أمام (لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية​).

هل تلتزم شركة التأمين بالتعويض عن الخسارة فقط؟

لا، هنالك أيضاً تعويضات تبعية يستحقها المدعي بمجرد ثبوت استحقاقه للتعويض الأصلي المطالب به، كالتعويض عن تأخر شركة التأمين في تسوية المطالبة أو مصاريف التقاضي أو أجرة سيارة بديلة، شريطة أن يقدم المدعي ما يثبت تكبده للمصاريف المطالب بها، فيما عدا التعويض عن التأخير فإنه يُستحق بمجرد ثبوت وجود تأخير من جانب شركة التأمين في التعويض، وبإمكان المدعي المطالبة بها في دعوى مستقلة أو ضمها في دعوى واحدة.

ما هي الحالات التي لا تشملها وثيقة التأمين في شركة تأمين السيارات؟

وثيقة التأمين الشامل لا تغطي بعض الحالات، منها:

1. القيادة تحت تأثير الكحول أو المخدرات.

2. القيادة دون رخصة سير سارية المفعول.

3. تقديم معلومات كاذبة عند استخراج الوثيقة.

4. الاستخدام غير المصرح به للمركبة (مثل استخدامها لنقل الركاب مقابل أجر دون تصريح).

5. المشاركة في سباقات أو أنشطة خطرة.

6. الأضرار الناتجة عن فعل متعمد أو إهمال جسيم.

ما هي إختصاصات اللجان الابتدائية للفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية؟

تختص اللجان الإبتدائية بالتالي:

1. جميع المنازعات الناشئة عن عقود التأمين بين أطراف العلاقة التأمينية.
2. المنازعات التي تقع بين شركات التأمين وشركات إعادة التأمين أو ومزاولي المهن الحرة المتعلقة بنشاط التأمين.
3. مخالفة التعليمات الرقابية والإشرافية لشركات التأمين وإعادة التأمين أو أي من هذين النشاطين.
4. مخالفات مزاولي المهن الحرة.
5. المخالفات الناشئة عن تطبيق النظام.
6. إذا كانت المخالفة تنطوي على جريمة فتحيلها اللجنة إلى هيئة التحقيق والادعاء العام, وإذا رأت الهيئة أنه لا وجه لإقامة القضية في الشق الجنائي، فعليها إعادة الأوراق إلى اللجنة للنظر في المخالفة واتخاذ ما يلزم حيالها.

ما هو رقم هيئة التأمين؟

يمكن التواصل مع هيئة التأمين على الرقم التالي: ۸۰۰۱۲٤۰٥٥۱

المصادر

• هيئة التأمين
• شكاوى شركات التأمين - المنصة الوطنية للخدمات الحكومية
• لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية